認知行動療法のやり方｜面接の流れ・技法・算定要件

認知行動療法のやり方は、「アセスメントと心理教育で土台を作り、目標を決め、行動面と認知面の技法を組み合わせ、ホームワークで日常に広げ、最後に再発予防までまとめる」という一連の流れで考えると整理しやすくなります。この記事では、心理職が面接で使う視点から、厚生労働省が公表している治療者用マニュアルの構成を軸に、各段階でやることと、保険診療での算定要件の考え方をまとめます。

この記事でわかること

認知行動療法の面接の流れ（アセスメントから再発予防まで）
1回のセッションの組み立て方とアジェンダの置き方
行動活性化と認知再構成法を、面接でどう進めるか
ホームワークを続けてもらう工夫とつまずいたときの見直し点
厚労省のマニュアルと、保険診療（認知療法・認知行動療法）の算定要件の見方

認知行動療法のやり方の全体像

認知行動療法（認知療法・認知行動療法、CBT）は、気分や行動が認知（ものの考え方や受け取り方）の影響を受けることに注目し、認知の偏りの修正と問題解決を手助けする、構造化された精神療法です。厚生労働省が公表している「うつ病の認知療法・認知行動療法治療者用マニュアル」は、この治療を次のように位置づけています。

自動思考（状況ごとに自動的に浮かぶ思考やイメージ）に焦点を当てて進める
面接は対面が中心で、1回あたり30分以上、原則として16〜20回
ホームワークを必須の課題とし、面接で話し合ったことを実生活で検証する
治療者と患者が「科学者」のように考えを検証する関係（協同的経験主義）と、患者が自分で答えを見つけられるようなソクラテス的問答を大切にする

つまり、技法を並べる前に「構造」と「関係」が先にあります。技法の名前を知っていても、構造と関係が整っていないと面接はうまく回りません。面接の土台になる基本の応答はカウンセリング技法の記事にまとめています。

基本は「構造化」と「協同作業」

構造化とは、毎回の面接の枠組み、治療全体の見通し、目標を、患者と共有しておくことです。マニュアルでは、始めは治療者主導で進め、徐々に患者主導に移していくと示されています。協同作業とは、治療者が答えを教えるのではなく、一緒に確かめていく姿勢のことです。

マニュアル通りに進めすぎない

マニュアルに記載されたセッション番号は目安で、患者の理解度と治療関係の維持を重視する、とされています。また、次のテーマが出たときは進行度に関わらず優先して話し合うことを検討する、という注意もあります。

自殺・自傷に関連する問題（可能性を評価する）
治療の継続に影響しうる現実上の大きな問題（経済的な問題、身体的健康問題、被虐待など）
治療や治療者に対する陰性感情

技法の手順より先にこの3点を見る、という順番は、現場でそのまま使える視点です。

認知行動療法の流れ（アセスメント・心理教育・目標設定・技法・再発予防）

厚労省のうつ病マニュアルは、全体を6つのステージに分けています。セッション数は目安です。ほかの疾患でも、大きな流れは共通して使えます。

ステージ1（1〜2回）：症例の理解、心理教育と動機づけ
ステージ2（3〜4回）：症例の概念化、治療目標の設定、活動量を増やす
ステージ3（5〜6回）：気分と自動思考の同定（3つのコラム）
ステージ4（7〜12回）：自動思考の検証（7つのコラム）。必要に応じて問題解決・対人関係のモジュール
ステージ5（13〜14回）：スキーマ（心の法則）の整理
ステージ6（15〜16回）：終結と再発予防

アセスメントと見立て（第1〜2回）

最初の面接では、自己紹介と治療構造の説明をしたうえで、症状・経過・生活歴などを聴き、問題点を整理します。1回で聴き切れなかったときも、その時点での理解をフィードバックし、次回も続けて話を聞くと伝えます。マニュアルでは、面接前に症状尺度（うつ病ではBDIやQIDS-J）に記入してもらう流れも示されています。

見立ての組み立て方そのものは、ケースフォーミュレーションの記事で詳しく扱っています。初回面接の進め方はインテーク面接の記事も参考になります。ここでは「問題を整理して患者に返す」までが最初のゴールだと押さえてください。

心理教育で治療に慣れてもらう

疾患の説明に加えて、認知モデル（出来事、認知、気分・行動のつながり）と治療の進め方を、患者向け資料を使って説明します。目的は、患者が治療を理解し、構造になじむことです。第1セッションで届かなかった場合は、資料を読んでくることをホームワークにして、次回に詳しく説明するやり方も示されています。

目標設定（第3〜4回）

目標は、大まかな「全般的目標」と、具体的な行動に落とした「具体的目標」に分けて考えます。マニュアルが挙げる確認の観点は次の3つです。

その目標は重要か、将来につながるか
自分でコントロールできる変化か（他人が決めること、たとえば昇進や相手の行動の変化は目標にしない）
具体的で現実的か（「不安を二度と感じない」のような達成困難な目標にしない）

この段階で、認知面への介入が必要か、現実的な問題解決が必要かを見極め、方向づけをします。認知再構成と問題解決・対人関係の介入は、どちらか一方を選ぶのではなく、患者の現状と目標に応じて組み合わせて使うとされています。

技法の導入（第5回以降）

行動面の技法で活動量を整えながら、気分と自動思考をとらえる練習（3つのコラム）に進み、続いて自動思考の検証（7つのコラム）へ移ります。後半では、繰り返し出てくる考え方の背景にあるスキーマ（「心の法則」）を整理します。スキーマの整理は、再発予防にもつながる作業として位置づけられています。

終結と再発予防（第15〜16回）

治療ノートを見直しながら、セッション全体をふりかえります。治療終了後の目標と、起こりうる問題の予測を立て、ブースター・セッション（追加の面接）の準備や、治療期間を延長するかどうかも決めます。マニュアルでは、早く終結したいと希望された場合に、改善を定着させ再発を予防するために最後まで続けることの意味を伝えるよう示されています。

1回のセッションの組み立て方

毎回のセッションは、同じ順序で進めます。マニュアルの「セッションの流れ（30分以上）」は次のとおりです。

症状尺度などの記入（面接前）
チェックイン（状態の確認）
ホームワークのふりかえり
アジェンダ（取り扱う議題）の設定
アジェンダについての話し合い
ホームワークを決める
セッションのまとめとフィードバックの確認

アジェンダは患者と一緒に決める

アジェンダは「今日話し合うこと」を最初に患者と合意するための道具です。最初は治療者が提案し、慣れてきたら患者が持ち込む形に移していきます。1回に詰め込みすぎないことも大切です。話題があふれるときは、優先順位をつけて、残りは次回に回します。

最後にまとめとフィードバックを取る

セッションの終わりに、要点をまとめ、患者の受け止めや疑問を聞きます。「今日の話で一番役に立ったことは何ですか」「分かりにくかったところはありますか」のように聞くと、次回の修正点が見えます。

認知再構成法のやり方

認知再構成法は、つらい場面で浮かんだ自動思考を取り上げ、根拠と反証を整理して、より現実に合った考え（適応的思考）を見つける技法です。コラム法（思考記録表）という形で、段階的に進めます。患者が日常で書き込む「ノート（思考記録）」は、このコラム表を使う場合が中心です。

3つのコラムで気分と自動思考を見つける

マニュアルのステージ3では、「状況」「気分」「自動思考」の3つのコラムを使います。まず気分を同定し、その気分の直前に何が頭をよぎったかを尋ねて自動思考を見つけます。自動思考がなかなか出ないときは、場面を具体的に思い出してもらうなど、質問を工夫します。

場面は「ある一瞬」に絞る（情景がありありと浮かぶか）
気分はすべて挙げ、強さも書く
自動思考は、その瞬間に最も気分を動かした「ホットな思考」をとらえる

7つのコラムで適応的思考を導く

ステージ4では、「根拠」「反証」「適応的思考」などを加えた7つのコラムに進みます。進め方は2つあり、自動思考に「認知の偏り」がないかを検討する方法と、根拠と反証を検討する方法です。ソクラテス的質問法を重視し、治療者が答えを押しつけず、患者が体験から気づくことを支えます。マニュアルは「患者との知恵比べにならないように」と注意しています。

反証を見つける手がかりとして、マニュアルは次のような問いかけを挙げています。

「ほかの人が同じように考えていたら、何と言ってあげますか」
「元気なときなら、違う見方をしないでしょうか」
「以前にも似た経験はありませんでしたか。そのときはどうなりましたか」
「その考えは100%正しいですか。少しでも矛盾することはありませんか」

認知の偏り（歪み）の例

「認知の偏り」の名称一覧は、治療者用マニュアルの本文には載っていません。マニュアルは、患者向けパンフレット「認知のかたよりとは」を使って教育する認知的技法の一つとして位置づけ、7つのコラムでは自動思考に偏りがないかを検討する流れを示しています。また「根拠」のコラムには、「きっと○○だから」「○○にちがいない」のように、相手の心を読む勝手な思い込みや事実の解釈を書かないよう注意しています。偏りの名称は、患者向け資料や成書で確認し、面接では本人の言葉で確かめるのが現実的です。

気分が動かないときの見直し点

コラムで気分が変わらないときは、技法が合わないと決めつける前に、書き方の問題がないかを確認します。マニュアルの見直し項目は、場面が絞れているか、気分をすべて挙げられているか、ホットな思考をとらえているか、根拠が事実に基づいているか、反証は漏れなく挙がっているか、適応的思考は本人が信じられるものか、です。自動思考に認知の偏りがない場合は、認知再構成ではなく問題解決や対人関係のモジュールを使います。

認知の偏りがないときは問題解決技法に切り替える

実際に困った問題があるときは、コラム法だけでは気分が改善しにくいことがよくあります。マニュアルの問題解決モジュールは、次の7つの要素で構成されています。

問題解決志向：問題に取り組める心の状態を作る
問題の明確化と設定：取り組む問題を決める
解決策の案出：ブレインストーミングで案を出す
解決策の決定：それぞれの長所と短所を確認する
行動計画の立案：解決策の行動計画を綿密に立てる
解決策の実行：計画に基づいて実行する
結果の評価：うまくいかなければ何が問題だったかを検討し直す

コツは、一度に多くを望まないことと、自分が望む結果が適切かを確かめることです。「上司がもっと気を使うべきだ」のように相手の変化を前提にした設定や、「苦痛を感じず仕事をやりぬく」のような達成困難な設定は、マニュアルでも望ましくない例として示されています。一回でうまくいくことはまずないので、試行錯誤しながら解決に近づけます。

行動活性化のやり方

行動活性化は、気分が上がるのを待たずに、活動を通して気分を動かしていく技法です。マニュアルの行動的技法の一覧にも、活動記録表（スケジュール）、段階づけ、行動実験などが並んでいます。

活動記録表で現状を知る

活動記録表は、1日の活動を時間ごとに書き出し、そのときの気分や達成感、楽しさを数字で記録するものです。マニュアルのステージ2のホームワークにも活動記録表の記入が入っています。最初から1週間分を求めず、書きやすい範囲から始めてもらうほうが続きます。

活動を増やす・段階づけで小さく始める

記録から、気分が少し上向く活動や、避けている活動が見えてきます。そこから、無理のない小さな行動に分けて予定に入れます。「できたか、できなかったか」だけでなく、実施後の気分の変化を一緒に見て、行動と気分のつながりを体験として確認します。

行動実験で考えを検証する

「やってみたらどうなるか」を確かめる行動実験は、認知を言葉だけで議論せず、現実の結果で検証する方法です。マニュアルでも、患者が体験から気づいたものが最も強力であるとされ、行動的なホームワークの設定が勧められています。

ホームワークのやり方と続けてもらう工夫

認知行動療法では、ホームワークは必須の課題です。面接の中で話し合った内容を日常で試し、結果を次回に持ち込むことで、面接と生活がつながります。

ホームワークは面接の中で決める

内容は、毎回のセッションの最後に、患者と一緒に決めます。マニュアルでは、パンフレットを読む、治療ノートを作る、活動記録表をつける、1週間の「出来事・認知・気分/行動」を記録する、といった内容が段階ごとに示されています。決めるときの観点は次のとおりです。

患者が「やり方を理解している」内容にする
実行できそうかを本人に尋ね、難しければ量や内容を調整する
次回の冒頭で必ずふりかえると伝えておく

できなかったときの扱い

できなかった場合は、責める材料にせず、できなかった理由を一緒に考える材料にします。課題が大きすぎた、やり方が分からなかった、気分の波があった、といった要因が見つかれば、調整の手がかりになります。ホームワークのふりかえりを毎回の流れに入れておくことで、「やってこないといけない」という圧力ではなく、「確かめる材料」としての位置づけを保ちやすくなります。

厚労省のマニュアルと疾患別の使い方

厚生労働省は、認知行動療法の治療者用マニュアルを公表しています。実際の面接では、疾患ごとに対応するマニュアルを確認するのが基本です。

うつ病の認知療法・認知行動療法治療者用マニュアル（患者向け資料やコラム表の様式例も公表）
強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル（治療者用）
社交不安障害（社交不安症）の認知行動療法マニュアル（治療者用）
パニック障害（パニック症）の認知行動療法マニュアル（治療者用）
PTSDの認知行動療法マニュアル（治療者用）［持続エクスポージャー療法／PE療法］

厚生労働省のページには、強迫症マニュアルの差し替え版とPTSDマニュアルの誤植訂正版が日本不安症学会のホームページに掲載されている、との注記があります。最新の版や差し替え情報は、厚生労働省のページで確認してください。うつ病マニュアルはこちら（厚生労働省のPDF）、疾患別マニュアルの一覧は厚生労働省の「こころの健康」関連ページから確認できます。

セルフヘルプとの線引き

書籍やウェブで紹介されるセルフヘルプ版は、思考記録を自分で書く形が中心です。面接で使うときは、記録の書き方を教えるだけでなく、「何を聞いてどう確かめるか」を治療者が担います。患者の記録が止まったときに、技法の問題か、関係や環境の問題か、症状の影響かを切り分けるのが心理職の役割です。

保険診療での認知療法・認知行動療法の算定要件

保険診療の「認知療法・認知行動療法」は、医療機関が診療報酬を算定するための制度で、心理職が個人として算定するものではありません。心理職が関わるのは、公認心理師が心理支援を担う区分です。制度は改定のたびに変わるため、ここでは厚生労働省が公表した令和8年度診療報酬改定の資料で確認できた範囲を書きます。実際に運用するときは、必ず最新の告示・留意事項通知・疑義解釈を所属先の事務や厚生局の資料で確かめてください。

医師・看護師・公認心理師の3つの区分

令和8年度改定の資料では、認知療法・認知行動療法は実施者によって次の3つに分かれています。

医師による場合（480点）
医師及び看護師が共同して行う場合（350点）
公認心理師による心理支援を伴う場合（330点）

公認心理師による認知行動療法的アプローチに基づく心理支援は、この改定で新たに評価された区分です。算定回数は、一連の治療につき16回まで（不眠症に対する治療は8回まで）とされています。対象患者は、うつ病等の気分障害、強迫性障害、社交不安障害、パニック障害、心的外傷後ストレス障害、神経性過食症、不眠症です。不眠症は、この改定で対象に加わりました。

公認心理師が関わるときの要件

資料では、実施する公認心理師について、認知療法・認知行動療法を実施している保険医療機関で、週1日以上常態として勤務し、所定労働時間が週22時間以上の勤務を2年以上行った経験のある専任の公認心理師とされています。他の実施医療機関での勤務は合算できます。

「公認心理師による心理支援を伴う場合」の施設基準では、次のすべてを満たす専任の常勤公認心理師が1名以上勤務していることが求められます。

認知療法・認知行動療法1の届出医療機関の外来に2年以上勤務し、治療に係る面接に60回以上同席した経験があること
上記の対象疾患の患者に、認知行動療法的アプローチに基づく心理支援の面接を過去に5症例60回以上実施していること
認知療法・認知行動療法についての研修を修了していること（研修の探し方は心理職の研修をオンラインで探す方法も参照）

届出の様式は、たとえば厚生局が公表している様式（令和8年度版）で確認できます。なお、医師と看護師が共同して行う場合については、面接後に毎回医師が患者と5分以上面接する要件が廃止されるなど、施設基準の見直しも示されています。

算定のうえで気をつけたい点

診療時間や診療録の記載、どのマニュアルに沿って行うかといった細かい条件は、留意事項通知の本文に定められています。ここでは取り上げていないので、通知の本文で確認してください。面接の記録の型はカウンセリング記録の書き方も参考になります。算定の可否が個別の状況で変わる部分は、所属先の医事担当者や厚生局に確認し、「この面接は算定できる」と自己判断しないようにしてください。

よくある質問

Q. 認知行動療法のやり方は、何回くらいで進めるのですか？

厚労省のうつ病マニュアルでは、1回30分以上、原則として16〜20回の面接が想定されています。セッション数は目安であり、患者の理解度や状態に合わせて延長を検討することもあります。

Q. 認知再構成法がうまくいかないときはどうしますか？

まず、場面が絞れているか、気分をすべて挙げられているか、ホットな思考をとらえているか、根拠が事実に基づいているかを確認します。自動思考に認知の偏りがなければ、認知再構成ではなく問題解決や対人関係のモジュールを使います。

Q. 行動活性化と認知再構成法は、どちらから始めればよいですか？

マニュアルでは、先に活動量を増やす行動的な介入を入れ、並行して気分と自動思考の記録を始める流れが示されています。患者の状態や目標に応じて、組み合わせて使います。

Q. ホームワークをやってこない患者にはどう対応しますか？

責めずに、課題の量や難しさ、やり方の理解、気分の波などの理由を一緒に確認し、実行できる大きさに調整します。次回の最初に必ずふりかえる流れを保つことが大切です。

Q. 公認心理師が保険診療で認知行動療法を行うための条件はありますか？

医療機関が施設基準を満たして届出を行い、研修修了や面接経験などの要件を満たした公認心理師が担います。令和8年度改定の資料では、専任の常勤公認心理師が、対象疾患の患者への面接を過去に5症例60回以上実施していることなどが示されています。具体的な条件は改定で変わるため、最新の通知と所属先の事務に確認してください。

まとめ

認知行動療法のやり方は、アセスメント・心理教育・目標設定・技法（行動活性化と認知再構成法）・ホームワーク・再発予防という流れで組み立てる
毎回のセッションは、チェックイン、ホームワークのふりかえり、アジェンダ、まとめの順で進め、自殺・自傷や治療関係の問題はマニュアルの進行より優先して扱う
保険診療での算定や疾患別の進め方は、厚労省のマニュアルと最新の通知で確認し、迷うときは所属先やスーパービジョンで相談する

認知行動療法のやり方は、技法の知識だけでなく、構造と関係を保つことで生きてきます。まずは厚労省のマニュアルを手元に置き、自分の面接を一つずつ照らし合わせてみてください。